NJ  1993 , 276

HOGE RAAD (Strafkamer)

17 november 1992, nr. 92908

(Mrs. Hermans, Beekhuis, Keijzer; A-G Fokkens; m.nt. ‘tH)

DD 93.146
m.nt. ‘tH

Regeling

 

Sr art. 308

Essentie

 

Zwaar lichamelijk letsel.

Samenvatting

 

Toereikende weerlegging van het verweer dat het zwaar lichamelijk letsel van een suikerpatient geen rechtstreeks gevolg is van verdachtes adviezen en voorschriften als alternatieve genezer. Toereikend bewijs van verdachtes schuld cfm. art. 308 Sr.

Tekst

 

Arrest op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te Arnhem van 10 dec. 1991 alsmede tegen alle op de terechtzitting van dit hof gegeven beslissingen in de strafzaak tegen A.J.L., te Ermelo, adv. mr. G. Spong te ‘s‑Gravenhage.

Hof:

Bij pleidooi heeft de raadsman van verdachte aangevoerd, dat het door Voorthuijzen opgelopen zwaar lichamelijk letsel niet mag worden beschouwd als een rechtstreeks gevolg van de door verdachte gegeven voorschriften en adviezen, omdat slechts sprake is geweest van een voorstel en Voorthuijzen dat voorstel heeft gevolgd tegen de uitdrukkelijke adviezen van zijn behandelende artsen in.

Het hof verwerpt dit betoog. Het is van algemene bekendheid en de ervaring leert, dat patienten, die van hun behandeling door bevoegde geneeskundigen onvoldoende resultaat ondervinden of kunnen bereiken en zich om die reden wenden tot zgn. alternatieve genezers, aan voorstellen, adviezen en/of voorschriften in het kader van enige alternatieve geneeswijze een zeer zwaarwichtig karakter toekennen en die zullen volgen ook tegen het advies in van de bevoegde geneeskundigen, wier behandeling juist onvoldoende resultaat heeft. Daarom rustte op verdachte een bijzondere verantwoordelijkheid er voor te waken dat het volgen van zijn in zijn praktijkuitoefening gegeven adviezen niet zou leiden tot zwaar lichamelijk letsel en had hij met de mogelijke gevolgen van het opvolgen van zijn adviezen rekening moeten houden. Dat geldt ook voor het zonder desbetreffend advies van verdachte staken door Voorthuijzen van de insulinebehandeling, omdat verdachte aan Voorthuijzen in het uitzicht had gesteld, dat de behandeling als gevolg van het opvolgen van zijn adviezen zou kunnen worden beeindigd. Verdachte had rekening moeten houden met de mogelijkheid dat Voorthuijzen te vroeg — in verdachtes opinie — tot de conclusie zou komen dat de behandeling door verdachte reeds had geleid tot het resultaat dat de insulinebehandeling niet langer nodig was.

Bewezenverklaring

Bewezen verklaard, dat hij op 6 febr. 1984 en op 9 april 1984 en op 14 mei 1984 in de gemeente Ermelo in de uitoefening van zijn werkzaamheden als natuurgeneeskundig adviseur aan P.J. Voorthuijzen, die zich in verband met zijn suikerziekte (diabetes mellitus) tot hem had gewend, aanmerkelijk onzorgvuldig en onvoorzichtig heeft voorgeschreven althans geadviseerd om een ander dan het aan die Voorthuijzen tot dan toe voorgeschreven dieet te gaan volgen, en om de toediening van de hem voorgeschreven hoeveelheid insuline te verminderen en na verloop van tijd te staken, waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat voornoemde Voorthuijzen, die overeenkomstig voormeld voorschrift, althans advies, een ander dieet is gaan volgen en de toediening van de hem voorgeschreven hoeveelheid insuline heeft verminderd als gevolg daarvan zwaar lichamelijk letsel te weten een levensbedreigende keto-acidotische ontregeling van diabetes mellitus heeft opgelopen.

Einduitspraak

Het hof heeft in hoger beroep — met vernietiging van een vonnis van de Arrondissementsrechtbank te Zwolle van 15 juni 1989 — de verdachte vrijgesproken van het hem bij inleidende dagvaarding onder 4 ten laste gelegde en hem voorts ter zake van 3. ‘aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt’ veroordeeld tot drie maanden gevangenisstraf, voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren.

Cassatiemiddelen:

(…)

Middel II

Het recht is geschonden en/of er zijn vormen verzuimd, waarvan niet-naleving nietigheid medebrengt.

In het bijzonder zijn de art. 359, 415 Sv geschonden, doordien het hof het namens verzoeker tot cassatie gevoerd verweer inhoudende: (zie onder hof; red.), heeft verworpen op gronden die deze verwerping niet kunnen dragen, althans doordien de bewezen verklaarde schuld niet uit de gebezigde bewijsmiddelen kan worden afgeleid, zodat ’s hofs arrest onvoldoende met redenen is omkleed.

Toelichting

(…)

2

In HR 18 jan. 1949, NJ 1949, 279 en HR 1 maart 1983, NJ 1983, 497, m.nt.‘tH, kwam een enigszins vergelijkbare materie als in deze zaak aan de orde. Het eerste geval betrof een homeopaat, die een epileptica adviseerde te stoppen met het tot dan toe gebruikte geneesmiddel Luminal. De patiente stopte en stierf. De homeopaat kreeg onder toepassing van art. 308 Sr zeven maanden cel. In NJ 1983, 497 ging het over een onzuivere vrijspraak in de zaak van een acupuncturist die een suikerzieke patient behandelde en haar aanraadde te stoppen met het zich toedienen van insuline, waardoor een levensgevaarlijke inwendige biochemische ontregeling optrad. De vrijspraak werd ongedaan gemaakt, maar het verloop van de zaak verder is niet gepubliceerd.

3

Voorzover valt te overzien ligt de onderhavige zaak in zoverre anders op grond van het gegeven, dat in casu sprake is van een door reguliere artsen gewaarschuwde patient, die weloverwogen de gevaren van zijn keuze kennende voor een gewaagde therapie kiest en daarboven op, uit eigen beweging na op een gegeven moment vergeten te zijn de insuline te spuiten, beslist zonder overleg met verzoeker tot cassatie te stoppen met de insuline toediening.

4

Met betrekking tot het eerste aspect valt op te merken, dat iemand die zich als gewaarschuwd mens overgeeft aan een riskante behandeling daarmee blijk geeft zijn zelfbeschikkingsrecht als patient optimaal te willen uitoefenen.

Leenen (Leenen, Gezondheidszorg en recht, Alphen aan den Rijn, 1981, p. 72) merkt in dit verband op:

Ten aanzien van het zelfbeschikkingsrecht kan worden opgemerkt, dat in principe een eigen keuze van geneeswijze, dus ook een alternatieve, in het verlengde van dit recht ligt. De mens is primair zelf verantwoordelijk voor zijn gezondheid en indien hij — na een goede, objectieve informatie die eveneens tot zijn rechten behoort — een andere dan de reguliere behandelingsmethode kiest, kan hij zich daartoe wenden.

5

Met betrekking tot het niet opvolgen van het gegeven advies, ook een ultieme uiting van het zelfbeschikkingsrecht, merkte Leenen in een Engelse vertaling op:

For so long as one chooses to maintain a relationship with the physician, one has the duty to follow his advice reasonably. Otherwise the physician has the right to terminate the relationship. This does not mean that one must follow every single piece of advice from the physician or must swallow every drug which he prescribes. It does mean that the patient should consult the docter if he does not follow his advice or should at least inform him that he has not followed it.

(Leenen, Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn, 1978, p. 138.

6

Onder deze omstandigheden dient het uitoefenen van het zelfbeschikkingsrecht voor rekening en risico van de patient te komen. Met name geldt dit voor de omstandigheid, dat Voorthuijzen zonder advies van verzoeker tot cassatie tot het staken van de insulinebehandeling is overgegaan. In redelijkheid kan niet — anders dan het hof meent — gezegd worden dat verzoeker tot cassatie rekening had moeten houden met de mogelijkheid dat Voorthuijzen te vroeg tot de conclusie zou komen dat de behandeling reeds had geleid tot het resultaat dat de insulinebehandeling niet langer nodig was. Het geeft blijk van een overschatting van de strafrechtelijke aansprakelijkheid deze omstandigheid aan hem toe te rekenen. Zo zal bijv. ook een hartchirurg strafrechtelijk niet aansprakelijk zijn in het geval zijn net geopereerde op de intensive-care liggende patient op een gegeven moment, in de veronderstelling verkerende dat hij wel weer geheel op eigen benen kan staan, de slangen van zijn lijf rukt en het infuus opzij schuift.

7

Ofschoon de causaliteit niet altijd wordt verbroken c.q. de schuld niet afwezig geacht wordt in het geval een van de tussenschakels in de keten terug te voeren is op een ander — handelend — mens, is verzoeker tot cassatie van mening dat in casu niet, althans niet zonder meer aangenomen kan worden dat hij de solo-actie van zijn patient had moeten voorzien, althans met de mogelijkheid daarvan rekening had moeten houden. De redelijkheid en billijkheid verzetten zich ertegen het eigenmachtig optreden van de patient Voorthuijzen als ‘gemakkelijk te voorzien’ aan te merken. (Vgl. Hazewinkel-Suringa-Remmelink 10e druk, p. 198 en NLR, Inleiding, aant. 10, p. 65).

(…)

Hoge Raad:

6

Beoordeling van het tweede middel

6.1

Een blijkens het proces-verbaal van ’s hofs terechtzitting van 26 nov. 1991 gevoerd verweer is door het hof weergegeven en verworpen zoals in het middel onderscheidenlijk de toelichting op het middel is weergegeven.

6.2

Mede in aanmerking genomen dat blijkens de gebezigde bewijsmiddelen de verdachte aan Voorthuijzen algehele genezing in het vooruitzicht stelde en bij herhaling heeft gepoogd de waarschuwingen van de ‘reguliere artsen’ te ontzenuwen, heeft het hof met zijn weergegeven oordeel geen blijk gegeven van een onjuiste rechtsopvatting met betrekking tot de schuld van de verdachte.

6.3

Eveneens mede in aanmerking genomen dat uit de gebezigde bewijsmiddelen blijkt dat op 14 mei 1984 de verdachte tegen Voorthuijzen onder meer heeft gezegd: ‘Als je de volgende keer komt, ben je van het spuiten af’ of ‘De volgende keer als je bij me komt zit je vast op 0/0’ en ‘Je zou ook in een keer kunnen stoppen. Je mag ook naar drie en dan naar nul’, is het hof tot het oordeel kunnen komen dat de verdachte rekening had moeten houden met de mogelijkheid dat Voorthuijzen tot de conclusie zou komen dat de insulinebehandeling niet langer nodig was. Dit oordeel is niet onbegrijpelijk en kan in cassatie niet verder worden getoetst.

6.4

Het hof heeft het verweer verworpen op gronden welke die beslissing kunnen dragen, en het bewezenverklaarde, in het bijzonder de schuld van de verdachte, uit de gebezigde bewijsmiddelen kunnen afleiden. Het middel is derhalve tevergeefs voorgesteld.

(…)

8

Slotsom

Nu geen der middelen tot cassatie kan leiden, terwijl de Hoge Raad ook geen grond aanwezig oordeelt waarop de bestreden uitspraak ambtshalve zou behoren te worden vernietigd, moet het beroep worden verworpen.

9

Beslissing

De Hoge Raad verwerpt het beroep.

Conclusie

 

A‑G mr. Fokkens

1

Verzoeker (een ‘natuurgenezer’) is door het Hof te Arnhem bij arrest van 10 dec. 1991 veroordeeld tot een geheel voorwaardelijke gevangenisstraf van drie maanden omdat het aan zijn schuld te wijten zou zijn dat een suikerpatient zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen.

Mr. G. Spong heeft namens hem drie middelen van cassatie voorgesteld.

(…)

4

Het tweede middel betreft het volgende: aan verzoeker wordt — kort samengevat — verweten dat hij in zijn hoedanigheid van natuurgeneeskundig adviseur een suikerpatient V. heeft voorgeschreven danwel geadviseerd om een ander dieet te gaan volgen, de hoeveelheid toe te dienen insuline te verminderen en de toediening daarvan uiteindelijk te staken met als gevolg dat die patient levensgevaarlijk ‘ontregeld’ raakte.

Daartegen heeft de raadsman onder meer het volgende verweer naar voren gebracht: (zie onder hof; red.);

hetwelk het hof als volgt heeft verworpen: (zie onder hof; red.)

5

Tegen deze overweging van het hof worden twee grieven naar voren gebracht:

—

de patient was door zijn ‘reguliere artsen’ gewaarschuwd voor de therapie. De keuze van deze riskante behandeling hoort dan voor rekening en risico te zijn van de patient, die aldus zijn zelfbeschikkingsrecht uitoefent;

—

de patient heeft zonder overleg met verzoeker eigener beweging het spuiten van insuline gestaakt. Verzoeker hoefde geen rekening te houden met de mogelijkheid dat de patient te vroeg tot de conclusie zou komen dat de insulinebehandeling niet langer nodig was.

Het eerste onderdeel van het middel miskent m.i. dat de omstandigheid dat de patient een eigen verantwoordelijkheid had voor het al dan niet opvolgen van de adviezen van verzoeker, niet betekent dat hij voor de inhoud van die adviezen niet aansprakelijk zou zijn.

Verzoeker trad tegenover V. op als een medisch deskundige. Dat blijkt niet alleen uit het feit dat deze laatste verzoeker in zijn tot het bewijs gebezigde verklaring aanduidt als dokter L., maar ook hieruit dat verzoeker:

—

door het tonen van een afsprakenboek en in een tijdschrift afgedrukte brieven met dankbetuigingen van patienten tegenover V. de indruk wekte dat hij als een goed geneeskundige bekend stond en dat hij een drukke praktijk had;

—

het bloed van V. onderzocht en vervolgens n.a.v. de uitslag van dat onderzoek de door het ziekenhuis toegepaste behandeling kritiseerde;

—

een gedetailleerde nieuwe therapie voorschreef bestaande uit een dieet in het verminderen van de hoeveelheid insuline, waarbij hij ook de nog te gebruiken doses aangaf;

—

toen V. hem vertelde dat behandelend arts dr. Weber het niet eens was met de therapie van verzoeker, aan V. adviseerde niet meer naar het ziekenhuis te gaan tot hij genezen was en zijn bloed niet door de huisarts te laten controleren;

—

daarna diverse keren het bloedsuikergehalte bij V. vaststelde en naar aanleiding daarvan het vervolg van de behandeling bepaalde.

7

In het licht van deze omstandigheden heeft het hof terecht overwogen, dat op verzoeker een bijzondere verantwoordelijkheid rustte voor de in het kader van zijn praktijkuitoefening aan V. gegeven adviezen. V. had zich immers aan hem als deskundige toevertrouwd. Dat dit gelet op de mening van de bevoegde geneeskundige van V. wellicht niet verstandig was, neemt niet weg dat verzoeker aanmerkelijk onzorgvuldig handelde door te adviseren als hij heeft gedaan. Vgl. in dit verband NJ 1989, 719 en de in de conclusie daarbij genoemde literatuur en jurisprudentie: medeschuld van een ander staat niet in de weg aan het oordeel dat het aan verdachtes schuld te wijten is dat een ander zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen.

8

Het tweede onderdeel heeft evenmin succes. ’s Hofs oordeel dat verzoeker rekening had moeten houden met de mogelijkheid dat V. te vroeg zou stoppen is niet onbegrijpelijk nu het hof in de bewijsmiddelen o.m. heeft vastgesteld dat hij op 14 mei 1984 tegen V. heeft gezegd:

Als je de volgende keer komt, ben je van het spuiten af’ en ‘Je zou ook in een keer kunnen stoppen. Je mag ook naar drie en dan naar nul.

(…)

De middelen niet gegrond achtend concludeer ik tot verwerping van het beroep.

Noot

 

1

Verdachte — geen bevoegde arts — had een praktijk als ‘natuurgenezer’. In die praktijk kreeg hij een ernstig suikerzieke patient. Blijkens de door het hof gebezigde bewijsmiddelen zou verdachte de patient een dieet en vitaminen hebben voorgeschreven en bovendien bij hem hebben aangedrongen om geleidelijk minder insuline in te spuiten, die door de reguliere arts was voorgeschreven. Uiteindelijk zou de patient die inspuitingen zelfs kunnen staken. Tevens zou verdachte de patient hebben aangeraden niet meer naar de reguliere artsen — ziekenhuis en huisarts — terug te gaan voordat hij volledig genezen was. Na enkele maanden zou de verdachte de patient hebben gezegd dat deze bij het volgende bezoek van het injecteren af zou zijn: de patient zou, hetzij in een keer hetzij via nog een tussenfase, daar geheel mee kunnen stoppen. Daarop is de patient ook daadwerkelijk met het inspuiten van insuline gestopt toen hij een keer de injectie was vergeten en zich niettemin goed voelde. Enkele dagen later is hij, in een zeer precaire toestand, in het ziekenhuis opgenomen. Door de verdachte, veroordeeld voor zwaar lichamelijk letsel door schuld (art. 308 Sr), is zowel in hoger beroep als in cassatie aangevoerd dat de patient, ondanks waarschuwingen van de reguliere arts, zelf voor de gewaagde behandeling door verdachte had gekozen en zodoende optimaal zijn zelfbeschikkingsrecht had uitgeoefend, en bovendien zonder overleg met verdachte was gestopt met het injecteren van insuline.

2

In de zaak van HR 1 maart 1983, NJ 1983, 497 — waar een acupuncturist was vervolgd op grond van art. 308 Sr toen hij een suikerzieke patiente in behandeling had genomen en geadviseerd had met insuline-injecties te stoppen — is door de Hoge Raad onomwonden gekozen voor een ruime uitleg van het begrip ‘lichamelijk letsel’ in art. 308 Sr. Bij de mishandeling is een vergelijkbare ruime uitleg al uitdrukkelijk in art. 300 lid 4 Sr opgenomen, maar een dergelijke bepaling ontbreekt ten aanzien van art. 308. In de rechtspraak is dat toen interpretatief gelijk getrokken. Letsel omvat, aldus de Hoge Raad, niet alleen van buitenaf toegebrachte kwetsuren, maar eveneens schade aan de gezondheid, in casu een inwendige biochemische ontregeling die haar oorsprong vindt in het achterwege laten van het gebruik van voor de gezondheid onontbeerlijke geneesmiddelen. De omschrijving van zwaar lichamelijk letsel in art. 82 Sr heeft dan ook geen uitputtend karakter, het letsel hoeft niet blijvend te zijn — ook tijdelijk en herstelbaar letsel kan zwaar lichamelijk letsel opleveren — en het hoeft niet te worden beoordeeld naar de meest recente stand der medische wetenschap maar naar de maatschappelijke beleving. Zie uitvoeriger de noot onder genoemd arrest en de daar vermelde vindplaatsen.

3

Voor zover in de toelichting op het middel wordt gesteld dat het stoppen met het injecteren van insuline een ‘solo-actie’ van de patient zou zijn geweest, stuit dat af op de feitelijke overweging van het hof, gesteund door de gebezigde bewijsmiddelen, dat het stoppen als het ware lag in de lijn van de uitspraken die verdachte had gedaan en van de door hem gewekte verwachtingen.

Met het beroep, door de verdachte als ‘genezer’, op het zelfbeschikkingsrecht van de patient is iets merkwaardigs aan de hand. Het zelfbeschikkingsrecht kan worden gezien als een specificatie van de toegenomen mondigheid, die op medisch gebied heeft geleid tot een veel groter beslissingsrecht van de patient zelf ten aanzien van het toepassen, of juist nalaten, van medische handelingen. De inspanning van de arts moet er niet alleen op gericht zijn dat zelfbeschikkingsrecht te accepteren, maar ook om de patient zo goed mogelijk in staat te stellen om het uit te oefenen. Maar dat zelfbeschikkingsrecht laat onverlet de verantwoordelijkheid van een ieder die een patient in behandeling neemt voor de deugdelijkheid van de behandeling met het oog op het afgesproken doel, genezing. Over de strafrechtelijke aansprakelijkheid van de reguliere medicus (mishandeling, abortus, euthanasie en hulp bij zelfdoding), zie het recente proefschrift van J. Woretshofer, Volgens de regelen van de kunst, Arnhem 1992. Juist patienten, die geen genezing vinden bij de reguliere geneeskunde, zijn snel geneigd geloof te hechten aan al wie hen nog wel (valse) hoop biedt. Dat legt op de verdachte, naar het hof opmerkt, zelfs een bijzondere verantwoordelijkheid. Een beroep op het zelfbeschikkingsrecht van de patient door de verdachte, dat er au fond op neerkomt dat de patient maar niet zo eigenwijs had moeten zijn om zelf, tegen de waarschuwingen van de reguliere artsen in, voor zijn — verdachtes — alternatieve behandeling te kiezen en geloof te hechten aan zijn suggesties, beloftes en medicaties, ontkent deze bijzondere verantwoordelijkheid en zet het zelfbeschikkingsrecht van de patient op z’n kop.