NJ 1963 , 512

Strafkamer
m.nt. BVAR

Regeling

Sr. art. 307

Essentie

Dood door schuld van verpleegster, die flesje met verkeerde vloeistof voorhield aan andere verpleegster, die daarmede een injectiespuit vulde.

Samenvatting

De Rb. en dus ook het Hof hebben uit de gebezigde bewijsmiddelen, gelet met name op de opleiding van requirante, den aard van de werkzaamheden die door haar werden verricht met het oog op verdoving ter gelegenheid van een operatieven ingreep alsmede haar wetenschap omtrent het vertrouwen dat in haar moest worden gesteld en omtrent het ontbreken van contrôle door de andere zuster en door den chirurg, kunnen afleiden, dat requirante aanmerkelijk is te kort geschoten voor wat betreft de op haar rustende plicht om de nodige oplettendheid te betrachten en dat de handelwijze van requirante mitsdien getuigde van een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid, opleverende schuld in den zin van art. 307 Sr.

De Rb. was niet gehouden omtrent het verweer, waarbij requirante ontkende onvoldoende oplettend geweest te zijn, een afzonderlijke, met redenen omklede beslissing te geven.

Het vierde middel kan niet tot cassatie leiden, omdat daaraan kennelijk ten grondslag ligt de onjuiste opvatting, dat voor de toepasselijkheid van art. 307 Sr. vereist is, dat de verwijtbare gedraging of het verwijtbare verzuim van den dader de enige gedraging of het enige verzuim moet zijn, waaraan het door de wet gewraakte gevolg is te wijten. * [1]

Tekst

Op het beroep van J. J. B., verpleegster, te A., requirante van cassatie tegen een arrest van het Hof te Amsterdam van 25 oct. 1962, houdende in hoger beroep bevestiging, onder overneming der gronden, van een vonnis van de Rb. te Amsterdam van 13 april 1962, voor zover aan het oordeel van het Hof onderworpen, waarbij requirante wegens ‘aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’, onder aanhaling van de artt. 23, 24, 307 Sr., werd veroordeeld tot betaling van honderd gulden boete, met bepaling van den duur der vervangende hechtenis op tien dagen.

De Hoge Raad, enz.;

Gelet op de volgende middelen van cassatie namens de requirante ten dele bij schriftuur voorgesteld en nader bij pleidooi toegelicht en voor het andere deel bij pleidooi voorgesteld en toegelicht:

“S. althans v. t. van art. 307 Sr. en de artt. 351, 358 lid 2, 359 leden 2 en 3, 415 en 423 Sv., doordat het Hof zich, onder overneming van de gronden, met het beroepen vonnis heeft verenigd en dit vonnis heeft bevestigd, zonder dat, zoals op straffe van nietigheid is voorgeschreven, het Hof met redenen omkleed heeft beslist op het bij de behandeling van de zaak voor het Hof namens de verd. uitdrukkelijk voorgedragen en uit het p.-v. van de betrokken t.r.z. blijkende verweer, bestaande in een beroep op afwezigheid van alle schuld.

‘S., althans v. t. van art. 307 Sr. en van de artt. 350, 351, 352, 358, 359, 415 en 423 Sv., doordat het Hof zich heeft verenigd, onder overneming van de gronden, met het beroepen vonnis, waarbij requirante is veroordeeld terzake van het ‘aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’, en waarin de Rb. heeft overwogen, dat zij wettig bewezen achtte, dat requirante het tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande, dat zij heeft gehandeld in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid en het Hof dit vonnis heeft bevestigd, zulks hoewel uit de gebezigde bewijsmiddelen het bewezen verklaarde in redelijkheid niet kon worden afgeleid, althans hoewel het Hof requirante op dezelfde gronden als de Rb. veroordelende, kennelijk niet heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner t.r.z. en in ieder geval zijn veroordeling van requirante door bevestiging van het beroepen vonnis, onvoldoende heeft gemotiveerd, zulks gezien de, blijkens het p.-v. van die t.r.z., nader aldaar door requirante en de getuige en deskundigen afgelegde verklaringen.

‘S., althans v. t. van art. 307 Sr. en van de artt. 350, 351, 352, 358, 359, 415 en 423 Sv., doordat het Hof t.a.v. het beroepen vonnis heeft gehandeld als in het tweede cassatiemiddel omschreven, zulks hoewel het Hof, het aan requirante ten laste gelegde bewezen achtende, requirante wegens afwezigheid van alle schuld had behoren te ontslaan van alle rechtsvervolging op grond van het t. t.r.z. verhandelde en de aldaar door requirante en de getuigen en deskundigen afgelegde verklaringen.

‘S., althans v. t. van de artt. 47 lid 1, 1e en 307 Sr. en 350, 351, 352, 415 en 423 Sv., doordat het Hof t.a.v. het beroepen vonnis heeft gehandeld als in het tweede cassatiemiddel omschreven, zulks hoewel uit de gebezigde bewijsmiddelen het bewezen verklaarde, volgens het bevestigde vonnis opleverende: ‘aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’, niet kon worden afgeleid, daar immers in casu het door de wet niet gewilde gevolg niet teweeg kon worden gebracht door handelingen en/of verzuimen van requirante alléén, doch uitsluitend door verzuimen en/of handelingen in onderling verband van alle drie, althans van twee bij het toedienen van de dodelijke injectie betrokken personen tezamen.”

dat aan requirante bij inleidende dagv. — zoals deze luidt na verbetering door de Rb. van twee kennelijke schrijffouten — is tenlastegelegd:

“dat zij te A. op of omstreeks 8 sept. 1960 als verpleegster werkzaam zijnde in het ……… Ziekenhuis en tot taak hebbende om de chirurg, althans geneeskundige, F. F. H. Th. C., bij operaties te assisteren, in een mindere of meerder mate van grove onachtzaamheid, onvoorzichtigheid, onoplettendheid en ondoordachtheid bij de vervulling van de haar voorschreven taak (waartoe o.m. behoorde het voorhouden aan een mede die chirurg assisterende verpleegster, genaamd C. J. J. S., van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling zoals die door die chirurg en/of die S. werden aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan de te behandelen patiënt, genaamd E. L. M., ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, door die chirurg moest worden ingespoten), in plaats van een flesje, inhoudende procaine (novocaine) 1%, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 die verpleegster S. heeft voorgehouden, waarna die S. tot tweemaal toe een injectiespuit inhoudende ongeveer 10 cc. heeft gevuld met een vloeistof, afkomstig uit het door haar, verd., voorgehouden flesje met het opschrift adrenalini hydrochloridum 1 = 1000, met het gevolg dat die C. met behulp van de zojuist genoemde injectiespuiten, die hem door die verpleegster S. waren aangereikt, die M. met de inhoud van die zojuist genoemde injectiespuiten, ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, heeft ingespoten, waardoor die M. een dodelijke, althans een zodanige dosis adrenaline ontving, dat die M. dientengevolge kort daarop is overleden;”

dat bij het door het bestreden arrest bevestigde vonnis de Rb. ten laste van requirante heeft bewezen verklaard:

dat zij ‘het telastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat zij slechts heeft gehandeld in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid’;

dat de Rb. als bewijsmiddelen heeft gebezigd:

de verklaring van requirante t. t.r.z. zakelijk weergegeven, als volgt:

“Op 8 sept. 1960 was ik als verpleegster werkzaam in het ……… Ziekenhuis te A. Ik had tot taak de chirurg F. F. H. Th. C., die hier ook terecht staat bij operaties te assisteren. Ik was tot operatiezuster opgeleid. Aldus heb ik op gemelde datum in genoemd ziekenhuis als omloopzuster geassisteerd bij de operatie van zekere E. L. M. Tot mijn taak behoorde onder meer het voorhouden van een mede de chirurg assisterende verpleegster, genaamd C. J. J. S., van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling, zoals die door die chirurg of die S. werden aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan genoemde patiënt, ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, door die chirurg moest worden ingespoten.

Ik heb, in plaats van een flesje inhoudende procaine (novocaine) 1%, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 aan de verpleegster S. voorgehouden. S. heeft tweemaal een injectiespuit met een inhoud van ongeveer 10 cc. gevuld met de vloeistof die zich bevond in het flesje, dat ik haar voorhield, welk flesje was voorzien van een opschrift: adrenalini hydrochloridum 1 = 1000. Het gevolg was dat de chirurg C. met behulp van de genoemde injectiespuiten, die hem door S. waren aangereikt, patiënte met de inhoud van die injectiespuiten heeft ingespoten ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, waardoor patiënte een zodanige dosis adrenaline ontving, dat ze dientengevolge kort daarop is overleden.

Ik had begrepen dat ik novocaine voor moest houden. Toen ik het gemelde flesje aan S. voorhield was het ook mijn bedoeling om novocaine 1% voor te houden.

Toen ik het flesje uit de kast nam heb ik naar het etiket gekeken, maar wat daar op stond is niet tot me doorgedrongen.

Aldus reikte ik het verkeerde flesje aan. Ik wist dat op een goede omloopzuster vertrouwd moet kunnen worden en dat de andere zuster of de dokter me niet zouden controleren, hetgeen ook niet is geschied. Ik heb nooit geleerd dat dergelijke contrôles op een omloopzuster moeten plaatsvinden.”

;

de verklaring van den getuige G. K. L. v. V. t. t.r.z., zakelijk weergegeven als volgt:

“Ik was op 8 sept. 1960 werkzaam in het ……… Ziekenhuis te A. en ben dat thans nog. Op genoemde datum werd ik aldaar door een leerling verpleegster gewaarschuwd, die me zei, dat op de operatiezaal van de polikliniek een ongeluk was gebeurd. Mij werd verzocht me daarheen te begeven. Aldaar aangekomen trof ik de hier aanwezige verdachten, dokter C. en de zusters S. en B. Op tafel lag een patiënte. Zij was bewusteloos en vertoonde tekenen van de dood. Ik heb geholpen bij het toedienen van kunstmatige ademhaling en vroeg wat er gebeurd was. Iemand vertelde dat een operatie aan de borst van patiënte zou plaatsgevonden hebben, dat lokale verdoving was toegepast, maar dat zich bij patiënte ongewone verschijnselen hadden voorgedaan als hartkloppingen en bewusteloosheid.

Daarna heb ik gezegd: zuster laat eens zien waarmee ter verdoving is ingespoten. Ik vroeg dit omdat de verschijnselen me aan adrenalinevergiftiging deden denken. Daarop werd mij een flesje vertoond en ik zag dat het etiket adrenaline vermeldde. Ik zei: jullie hebben adrenaline ingespoten. Het was mij toen onmiddellijk duidelijk dat de patiënte aan een adrenalinevergiftiging was overleden.”

;

dat de Rb. naar aanleiding van een gevoerd verweer heeft overwogen:

“dat door de verdediging is aangevoerd, dat verd. wel voldoende oplettend is geweest, omdat zij wel naar het opschrift op het etiket heeft gekeken, maar de betekenis van dat opschrift niet tot haar bewustzijn is doorgedrongen, doch deze tekortkoming haar niet als grove onoplettendheid kan worden verweten, daar deze fout menselijk is en in de hand is gewerkt door allerlei niet aan verd. te wijten omstandigheden als overwerktheid, werken in een minder vertrouwde omgeving en het ontbreken in die operatiekamer van de normaal gebruikelijke orde;

dat de Rb. dit verweer verwerpt, aangezien deze omstandigheden verd.’s hoogst ernstige fout weliswaar min of meer begrijpelijk of zelfs minder onvergeeflijk maken dan wellicht in een andere situatie het geval zou zijn, doch van een opgeleide operatiezuster als verd., gezien het aan haar uiteraard bekende enorme risico dat is verbonden aan het toedienen van verkeerde middelen, ten allen tijde gevergd kan en moet worden, dat zij de betekenis van het opschrift van een flesje of ampul op zich laat inwerken voordat zij de inhoud daarvan aan de chirurg of de instrumenterende zuster voorhoudt tot het vullen van de injectiespuit, waarmee een patiënt zal worden ingespoten, en dat het niet voldoen aan deze elementaire eis haar in het algemeen als grove schuld moet worden aangerekend;

dat zulks slechts uitzondering lijdt als de omstandigheden waaronder wordt geopereerd, dan wel de psychische gesteldheid van verd. zo abnormaal zijn, dat deze toerekening wegvalt, doch daarvan in casu niet is gebleken;

dat de Rb. met betrekking tot de strafoplegging onder meer heeft overwogen, ‘dat zij rekening houdt met hierboven reeds gereleveerde verzachtende omstandigheden en niet het minst met het feit, dat het opschrift van het door verd. genomen flesje verwarrend veel gelijkt op dat van het flesje hetwelk zij had moeten voorhouden aan zuster S.;”

t.a.v. het eerste middel:

dat zowel volgens het p.-v. van de t.r.z. van de Rb. als volgens het p.-v. van de t.r.z. van het Hof de raadsman van requirante ‘een beroep op afwezigheid van alle schuld bij deze verd.’ heeft gedaan, zonder dat uit genoemde processen-verbaal of uit het in hoger beroep bevestigde vonnis van de Rb. blijkt van enigen namens requirante voor dit beroep aangevoerden grond;

dat weliswaar in de toelichting op het middel is gesteld, dat het ter zitting van het Hof gedane beroep op afwezigheid van alle schuld mede was ‘gebaseerd op de — in het p.-v. dier t.r.z. opgenomen — nadere mondelinge toelichting van de deskundige Montessori op zijn, reeds in eerste aanleg overgelegd, rapport en het daarbij door hem uitgesproken deskundigen-oordeel, dat er bij requirante op het moment van het pakken van het flesje en het lezen van het opschrift psychische overmacht was en dat zij op dat moment niet toerekeningsvatbaar was.’;

dat evenwel uit het p.-v. van ‘s Hofs zitting niet blijkt, dat door of namens requirante enig beroep is gedaan op of is verwezen naar de ter zitting van het Hof afgelegde verklaring van den genoemden deskundige;

dat al ware dit anders, het middel niettemin vruchteloos zou zijn voorgesteld, daar in dat geval het beroep zou hebben bestaan in een ontkenning van de bewezenverklaarde omstandigheid, dat requirante in een mindere of meerder mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld, zodat een afzonderlijke beslissing daaromtrent niet vereist was;

t.a.v. het tweede middel:

dat de Rb. en dus ook het Hof uit de gebezigde bewijsmiddelen, gelet met name op de opleiding van requirante, den aard van de werkzaamheden die door haar werden verricht met het oog op verdoving ter gelegenheid van een operatieven ingreep alsmede haar wetenschap omtrent het vertrouwen dat in haar moest worden gesteld en omtrent het ontbreken van contrôle door de andere zuster en door den chirurg, hebben kunnen afleiden, dat requirante aanmerkelijk is te kort geschoten voor wat betreft de op haar rustende plicht om de nodige oplettendheid te betrachten en dat de handelwijze van requirante mitsdien getuigde van een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid, opleverende schuld in den zin van art. 307 Sr.;

dat de in de toelichting op het middel tot uiting gebrachte grief tegen de gronden, waarop de Rb. in haar vonnis het door requirante gevoerde verweer heeft verworpen, reeds daarom niet tot cassatie kan leiden, omdat de Rb. niet gehouden was omtrent dit verweer, waarbij requirante ontkende onvoldoende oplettend geweest te zijn, een afzonderlijke, met redenen omklede beslissing te geven;

dat overigens in de toelichting vruchteloos is aangevoerd, dat volgens den deskundige Montessori de door requirante gemaakte ‘vergissing’ niet een vergissing is geweest in den gewonen zin, doch moet worden aangemerkt te zijn geweest wat in de psychologische wetenschap veelal met den vakterm ‘Fehlleistung’ wordt aangeduid, daar immers aldus een beroep wordt gedaan op een omstandigheid, welke door den rechter die over de feiten oordeelt, niet is vastgesteld:

dat voor de subsidiaire klacht, dat het Hof, requirante op dezelfde gronden als de Rb. veroordelende, kennelijk niet heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner t.r.z., geen enkele grond is aangevoerd, en ook niet is in te zien, waaruit de gegrondheid van deze klacht zou kunnen blijken;

dat ook de laatste, in het middel vervatte klacht geen doel kan treffen, daar geen wettelijk voorschrift den rechter noopt te motiveren, waarom hij voor hem afgelegde verklaringen van verdachten, getuigen of deskundigen ter zijde stelt;

dat mitsdien ook het tweede middel geen doel kan treffen;

t.a.v. het derde middel:

dat de ongegrondheid hiervan uit de weerlegging van het voorgaande middel voortvloeit;

t.a.v. het vierde middel:

dat dit niet tot cassatie kan leiden, omdat daaraan kennelijk ten grondslag ligt de onjuiste opvatting, dat voor de toepasselijkheid van art. 307 Sr. vereist is, dat de verwijtbare gedraging of het verwijtbare verzuim van den dader de enige gedraging of het enige verzuim zou moeten zijn, waaraan het door de wet gewraakte gevolg is te wijten;

Verwerpt het beroep.

Conclusie

A-G Mr. Moons:

Het eerste cassatiemiddel zal, dunkt mij, niet kunnen slagen.

Met betrekking tot de inhoud van de bij de behandeling der zaak t. t.r.z. in hoger beroep namens requirante gevoerde verdediging vermeldt het aangevallen arrest niets en het p.-v. der t.r.z. van het Hof van 11 okt. 1962 uitsluitend: ‘De raadsman van verd. sub Ⅱ doet een beroep op afwezigheid van alle schuld bij deze verd.’.

Waarop dit beroep ongegrond was en dat dit beroep — zoals het middel blijkens deszelfs toelichting onderstelt — ‘duidelijk mede gebaseerd was op de in het p.-v. der t.r.z. opgenomen nadere mondelinge toelichting van de deskundige Montessori op zijn, reeds in eerste aanleg overgelegd rapport en het daarbij door hem uitgesproken deskundigen oordeel, dat er bij requirante op het moment van het pakken van het flesje en het lezen van het opschrift psychische overmacht was en dat zij op dat moment niet toerekeningsvatbaar was’ blijkt niet uit dat p.-v. noch uit het bestreden arrest.

Er staat dus in cassatie niet meer vast, dan dat namens requirante t. t.r.z. in hoger beroep is betoogd dan dat bij requirante alle schuld afwezig zou zijn geweest.

Dit betoog nu heeft het Hof niet behoeven op te vatten als een verweer bestaande in een beroep op een strafuitsluitingsgrond of als enig ander uitdrukkelijk voorgedragen verweer als bedoeld in art. 358 lid 3 Sv. (waaromtrent ingevolge het bepaalde bij dat artikel jo. art. 359 lid 2 Sv. een afzonderlijke en gemotiveerde beslissing moet worden gegeven), doch, zoals klaarblijkelijk ook is geschied, kunnen verstaan als een ontkenning van de aan requirante — als het in mindere of meerdere mate van grove onachtzaamheid, onvoorzichtigheid, onoplettendheid en ondoordachtheid bij de vervulling van de haar voorgeschreven taak handelen als in de t.l.l. omschreven — telastegelegde schuld.

Waar aldus verstaan dat verweer reeds in ‘s Hofs schone bevestiging van de in eerste aanleg gegeven gemotiveerde beslissing, omtrent de vraag of bewezen is dat het feit door de verd. is begaan, zijn beantwoording vindt en mitsdien daaromtrent niet nog eens door het Hof een afzonderlijke beslissing behoefde te worden gegeven, klaagt het middel tevergeefs over het achterwege gebleven zijn daarvan, althans naar mij voorkomt.

Blijkens het in zijn geheel met overneming van gronden door het Hof bevestigde vonnis der Rb. is ten laste van requirante bewezen verklaard, dat zij enz. (zie arrest, Red.).

Deze bewezenverklaring steunt: (Zie de in het arrest aangehaalde bewijsmiddelen, Red.).

Het tweede cassatiemiddel nu wil, blijkens de gegeven toelichting, in de eerste plaats de grief uiten, dat uit de inhoud der gebezigde bewijsmiddelen niet kan worden afgeleid dat requirante — zoals bewezen werd verklaard — in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld.

Ik kan die grief niet delen.

De tot bewijs gebezigde verklaring van requirante houdt o.m. in: dat zij bij een operatie assisterende als omloopzuster — tot wier taak o.m. behoorde het voorhouden aan de den chirurg mede assisterende zuster van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling als door de chirurg of laatstbedoelde zuster aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan de patiënt door de chirurg moest worden ingespoten — terwijl zij wist dat op een goede omloopzuster vertrouwd moet kunnen worden en dat zij door de chirurg of evenbedoelde zuster niet gecontroleerd zou worden, toen zij, naar zij had begrepen, een flesje inhoudende novocaine 1% moest voorhouden, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 aan evenbedoelde zuster heeft voorgehouden;

dat het, toen zij vorengenoemd flesje voorhield, haar bedoeling was (een flesje inhoudende) novocaine 1% voor te houden;

dat het door haar voorgehouden flesje voorzien was van het opschrift: adrenalini hydrochloridum 1 = 1000;

dat zij, toen zij het door haar voorgehouden flesje, uit de kast nam naar het etiket heeft gekeken, doch dat, wat daar opstond, niet tot haar was doorgedrongen en aldus door haar het verkeerde flesje is aangereikt;

dat zij tot operatiezuster was opgeleid.

Mij wil — anders dan ter toelichting van het middel bij schriftuur en door de geëerde raadsman van requirante bij pleidooi werd betoogd — voorkomen, dat uit voormelde feiten en omstandigheden kan worden afgeleid èn dat requirante onoplettend is geweest èn dat zij, in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld als werd bewezenverklaard èn dat bij requirante een mate van schuld aanwezig was als voor toepassing van art. 307 Sr. is vereist.

Het eerste omdat — daargelaten of indien door requirante zou zijn opgegeven, dat toen zij het flesje uit de kast nam zij niet slechts naar het etiket had gekeken doch ook het op dat etiket vermelde met aandacht had gelezen en nochtans het door haar gelezene verkeerd door haar is verstaan, de conclusie zou vermogen te dragen dat requirante ‘onoplettend’ is geweest — door de rechter uit het door requirante gekeken zijn naar het etiket en het bij haar niet doorgedrongen zijn van de op dat etiket vermelde tekst heeft kunnen afleiden, dat requirante niet met aandacht en zich moeite gevend om hetgeen daarop vermeld was in zich op te nemen en te verwerken, naar dat etiket heeft gekeken en aldus ‘onoplettend’ is geweest in de zin welke daaraan in het normale spraakgebruik toekomt (Vgl. Van Dale’s nieuw groot woordenboek der Nederlandse taal), terwijl de vraag of de rechter die gevolgtrekking terecht heeft gemaakt — als zijnde van feitelijke aard — in cassatie niet kan worden onderzocht.

Het tweede omdat het beroep van verpleegster over het algemeen een hoge mate van oplettendheid eist en in het bijzonder wanneer in de uitoefening van dat beroep een taak moet worden verricht als blijkens de bewezenverklaring requirante in casu had te vervullen en waarbij zij niet gecontroleerd werd.

Het derde omdat de uitdrukking ‘schuld’ in art. 307 Sr. — zoals met betrekking tot art. 308 Sr., waarin dat woord in gelijke zin wordt gebezigd, door Uwe Raad reeds bij arrest van 14 nov. 1887 W. 5509, mede met een beroep op de wetsgeschiedenis, werd geleerd — weliswaar niet omvat de geringste onachtzaamheid of het niet betrachten der alleruiterste voorzichtigheid doch wel het niet in achtnemen van die voorzichtigheid, welke van ieder strafrechtelijk voor zijn handelingen verantwoordelijk persoon mag worden gevorderd en dan ook wijst op een min of meer grove of aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid. Het bestaan daarvan nu kon m.i. zeker worden aangenomen bij iemand, van wie, zoals in casu, (op grond van uit wettige bewijsmiddelen blijkende daartoe reden kunnende geven feiten en omstandigheden) bewezen is, dat zij werkzaam als verpleegster bij de vervulling van een haar voorgeschreven taak, waartoe behoort hetgeen in de bewezenverklaring is vermeld, in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid handelde als in de bewezenverklaring omschreven.

Weliswaar doet requirante in de schriftelijke toelichting van het tweede en derde cassatiemiddel stellen en werd door haar geëerde raadsman bij pleidooi — ter betwisting van de deugdelijkheid der bewezenverklaring en hare motivering en ten betoge dat de Rb. zou zijn uitgegaan van een verkeerde opvatting omtrent het begrip schuld in art. 307 Sr. — aangevoerd, dat requirante buiten haar weten en buiten haar bewustzijn om op het etiket van het betrokken flesje iets ‘gelezen’ heeft wat er niet opstond en dat er sprake zou zijn geweest, niet van een uit echte onoplettendheid, gehaastheid of soortgelijk tekort aan zorgvuldigheid voortspruitende vergissing in de gewone zin van het woord, doch van een z.g. ‘Fehlleistung’ als gevolg van een incidentele psychische kortsluiting, waardoor het gelezene verkeerd in het bewustzijn werd geregistreerd, en dat er mitsdien op dat moment psychische overmacht was en requirante niet toerekeningsvatbaar was, doch dit alles zal requirante niet kunnen baten omdat door de judex facti niet als vaststaand is aangemerkt dat requirante het betreffende etiket heeft gelezen, noch dat er in casu sprake is geweest van een ‘Fehlleistung’ of van een psychische kortsluiting als voormeld noch dat de Rb. of het Hof het oordeel van de deskundige Montessori — zoals daarvan ter t.r.z. is gebleken — in enig opzicht tot het hare c.q. tot het zijne heeft gemaakt.

Aan de beantwoording van de door de geachte raadsman bij pleidooi aan de orde gestelde interessante vraag of in geval iemands dood het gevolg is van eens anders ‘Fehlleistung’, geoordeeld kan worden dat die dood aan de schuld van dien ander te wijten is (in de zin van art. 307 Sr.) zal Uwe Raad, dunkt mij, in casu dan ook niet toekomen. Ik meen te dezen dan ook te mogen volstaan met op te merken dat naar mijn mening die vraag niet altijd ontkennend zal behoeven te worden beantwoord, omdat, indien men met de door de geëerde raadsman geciteerde schrijvers aanneemt dat ‘Fehlleistungen’ uitingen zijn van een onbewuste bedoeling, daaruit zonder meer nog niet voortvloeit, dat de ‘wanprestatie’ nimmer verwijtbaar zou zijn, vermits ook het onderbewuste tot zekere hoogte voor opvoeding en regulering vatbaar is en mitsdien niet per se uitgesloten lijkt dat, indien bijv. de ‘Fehlleistung’ van A de dood van B ten gevolge heeft dien A zou kunnen worden verweten zijn onderbewuste niet voldoende te hebben opgevoed.

Bovendien leert, dunkt mij, de algemene menselijke ervaring, dat de mate van aandacht waarmede iemand iets doet, diens waardeschatting van de met het ‘goed verricht worden’ van de prestatie op het spel staande belangen van anderen en de intensiteit waarmede diens wil gericht is om, met het oog op die belangen, goed te presteren, mede van invloed is op het zich al dan niet voordoen van ‘Fehlleistungen’.

Tenslotte zal men — zoals door de huidige P-G bij Uwe Raad reeds in 1933 werd betoogd (TvS ⅩⅬⅡ: De strafwaardigheid der onbewuste culpa) — moeten bedenken: dat bepaalde gedragingen of bepaalde gevolgen voor de rechtsorde zo ondragelijk zijn, dat zij ook het ongewild tot standkomen er van zoveel mogelijk moet tegengaan. Mitsdien laat zich verdedigen dat het recht tegenover het vraagstuk der culpa voor het ogenblik slechts het standpunt kan innemen: ‘Gij hebt te zorgen dat gij gevaren voor de kring der allerbelangrijkste rechtsgoederen vermijdt voorzover die gevaren naar mijn schatting voor U in ieder geval zonder te veel moeite te voorzien zijn’ en dat naar ons positief recht het culpa oordeel niet is het vaststellen van een psychische gesteldheid bij den dader, maar slechts het meten van diens gedrag aan een zekere norm, zij het dan dat die norm wellicht voor een deel van de individuele capaciteiten der daders afhangt. (Vgl. ook Noyon-Langemeijer deel Ⅰ, zesde druk, p. 42 onderaan en 43 bovenaan en het gestelde in het door de geëerde pleiter kennelijk bedoelde artikel van Mr. Langemeijer in het NJB op p. 130 bovenaan). Wel dient volledigheidshalve opgemerkt dat, al neemt het recht waar het om schuld gaat met in hoofdzaak uiterlijke kenmerken genoegen, de innerlijke gesteldheid als het ware vermoedende, in laatste instantie toch die gesteldheid beslissend blijft.

Na te hebben overwogen dat, en op welke gronden, zij tot de overtuiging was gekomen en wettig bewezen achtte dat requirante het telastegelegde — in voege als in het vonnis aangegeven — heeft begaan, verwierp de Rb. het door de verdediging voorgedragen verweer — inhoudende:

“dat verd. wel voldoende oplettend is geweest, omdat zij wel naar het opschrift op het etiket van het door haar uit de kast genomen flesje heeft gekeken, maar de betekenis van dat opschrift niet tot haar bewustzijn is doorgedrongen, doch deze tekortkoming haar niet als onoplettendheid kan worden verweten, daar deze fout menselijk is en in de hand is gewerkt door allerlei niet aan verd. te wijten omstandigheden als overwerktheid, werken in een minder vertrouwde omgeving en het ontbreken in die operatiekamer van de normaal gebruikelijke orde”

, — op grond van de navolgende overwegingen:

“dat de Rb. dit verweer verwerpt aangezien deze omstandigheden verd.’s hoogst ernstige fout weliswaar min of meer begrijpelijk of zelfs minder onvergeeflijk maken dan wellicht in een andere situatie het geval zou zijn, doch van een opgeleide operatiezuster als verd., gezien het aan haar uiteraard bekende enorme risico dat is verbonden aan het toedienen van verkeerde middelen, ten allen tijde gevergd kan en moet worden dat zij de betekenis van het opschrift van een flesje of ampul op zich laat inwerken voordat zij de inhoud daarvan aan de chirurg of de instrumenterende zuster voorhoudt tot het vullen van de injectiespuit waarmede een patiënt zal worden ingespoten, en dat het niet voldoen aan deze elementaire eis haar in het algemeen als grove schuld moet worden aangerekend;

Met betrekking tot die overwegingen doet requirante in de toelichting van het tweede en derde cassatiemiddel een aantal bezwaren aanvoeren, welke hierop neerkomen:

dat de Rb. ten onrechte de vraag open heeft gelaten hoe iemand kan controleren of hij een tekst al of niet goed op zich heeft laten inwerken;

dat onjuist zou zijn de opvatting als zou in gevallen als de onderhavige het aanrekenen van een objectieve fout als grove schuld slechts dan uitzondering lijden indien de psychische gesteldheid van de verd. zo abnormaal zou zijn, dat daardoor deze toerekening wegvalt;

dat de Rb. onzekerheid laat bestaan omtrent hetgeen onder een ‘zo abnormale psychische gesteldheid’ ware te verstaan en in het bijzonder niet duidelijk doet zijn of zij uitsluitend doelt op ‘geestesziekte’ in de meer gangbare betekenis van deze terminologie dan wel tevens op een mogelijk incidentele abnormale psychische gesteltenis. Indien niet tevens op dit laatste zou zijn gedoeld, dan zou de uit de betreffende overweging blijkende opvatting der Rb., naar het oordeel van requirante, zeker onjuist zijn.

Het eerste bezwaar gaat dunkt mij niet op omdat — waar het verweer niet inhield dat requirante het opschrift op het etiket van het door haar uit de kast genomen flesje meende goed op zich te hebben laten inwerken, doch slechts dat requirante naar dat opschrift heeft gekeken en dat — ondanks dat kijken — de betekenis van dat opschrift niet tot haar bewustzijn was doorgedrongen — geen wettelijk voorschrift de rechter gebood naar aanleiding van dat verweer tot uiting te brengen hoe iemand kan controleren of hij een tekst al dan niet goed op zich heeft laten inwerken.

Met de eis dat requirante, in voege als voormeld, de betekenis van het opschrift van een flesje of ampulle op zich had behoren te laten inwerken bedoelt de Rb. kennelijk dat zij niet had mogen volstaan met het ‘kijken’ naar het betreffende etiket doch zich de inspanning had behoren te getroosten als bijvoorbeeld ook wordt gevergd van een aan het openbaar verkeer deelnemende chauffeur, die er evenmin mee kan volstaan naar verkeerstekens te kijken doch de betekenis daarvan op zich moet laten inwerken of — anders gezegd — in zijn bewustzijn moet laten doordringen. Zo vindt ook een leerling die zijn les niet kent en ter verontschuldiging slechts aanvoert, dat hij in het betreffende leerboek heeft gekeken, zijn excuus voldoende weerlegd door het antwoord van de leraar dat hij niet met kijken heeft kunnen volstaan doch de betekenis van de betreffende tekst van het boek in zich had moeten opnemen.

Het tweede bezwaar kan ik evenmin delen. Anders dan requirante doet stellen wil mij voorkomen, dat uit de betreffende overweging niet blijkt dat de Rb. is uitgegaan van een onjuiste betekenis van de uitdrukking ‘schuld’ zoals deze in art. 307 Sr. is gebezigd. Trouwens requirante doet wel stellen, dat die opvatting ‘onjuist, immers te beperkt’ zou zijn doch laat na argumenten aan te voeren waarom zulks zo zou zijn, indien de Rb. ook heeft bedoeld op een incidentele abnormale psychische gesteldheid.

Wat het derde bezwaar betreft kan, dunkt mij requirante worden toegegeven, dat de door de Rb. gebezigde formule ‘als de omstandigheden waaronder wordt geopereerd dan wel de psychische gesteldheid van verd. zo abnormaal zijn, dat deze toerekening wegvalt’ geen uitsluitsel geeft omtrent de vraag wanneer naar haar oordeel de psychische gesteldheid zo abnormaal is dat de toerekening wegvalt. Op die vraag vroeg het verweer, zoals dit blijkens het vonnis der Rb. is verstaan, echter ook geen antwoord. In dat verweer toch werd ten betoge dat requirantes tekortkoming haar niet als grove onoplettendheid zou kunnen worden verweten, slechts gesteld dat de fout ‘menselijk’ was en ‘in de hand gewerkt werd’ door allerlei niet aan verd. te wijten omstandigheden als overwerktheid, werken in een minder vertrouwde omgeving en het ontbreken in die operatiekamer van de normaal gebruikelijke orde.

Waar voorts dit verweer er niet een is als bedoeld in art. 358 lid 3 Sv., de gewraakte overweging geen grond biedt voor de geopperde onderstelling, dat door de Rb. uitsluitend zou zijn gedoeld op een min of meer permanente en niet mede op een mogelijk zeer incidentele abnormale psychische gesteldheid en, naar mij voorkomt, ook niet behoeft te worden geoordeeld, dat de overweging in verband met het gevoerde verweer zodanige onzekerheid laat bestaan omtrent de betekenis welke de Rb. aan het bewezene gehecht heeft, dat uit dien hoofde het vonnis der Rb., als niet naar behoren met redenen omkleed, voor nietig zou moeten worden gehouden, kan dunkt mij ook het derde bezwaar niet tot cassatie leiden.

Ditzelfde geldt m.i. voor de subsidiaire grieven welke in het tweede cassatiemiddel tot uiting worden gebracht.

Blijkens het aangevallen arrest heeft het Hof gelet op het onderzoek t. t.r.z. en op de door en namens verdachten voor den Hove gevoerde verdediging en na te hebben overwogen dat het Hof zich met het beroepen vonnis, voorzover aan het oordeel van het Hof onderworpen, onder overneming der gronden verenigt, het vonnis der Rb. bevestigd.

Dat het Hof aldus overwegende en oordelende niet zou hebben beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner t.r.z. valt noch af te leiden uit de inhoud van het aangevallen arrest, noch uit de inhoud van het p.-v. der t.r.z. in hoger beroep — en in het bijzonder niet uit de, volgens dat p.-v., door requirante, de getuigen en deskundigen aldaar nader afgelegde verklaringen — noch uit de inhoud van enig ander voor Uwe Raad kenbaar stuk, zodat die grief feitelijke grondslag mist.

Evenmin biedt hetgeen het p.-v. der t.r.z. in hoger beroep relateert als aldaar door requirante, getuigen en deskundigen te zijn opgegeven, noch de inhoud van het aangevallen arrest of van het in eerste aanleg gewezen vonnis, enige steun voor de klacht, dat het Hof — zoals het in het middel heet — ‘zijn veroordeling van requirante door bevestiging van het beroepen vonnis onvoldoende heeft gemotiveerd’.

Het derde cassatiemiddel wordt, lijkt mij, eveneens tevergeefs voorgesteld.

Het zal naar mijn mening reeds hierop afstuiten, dat — nadat door het Hof het aan requirante telastegelegde, en mitsdien ook het bestaan van schuld bij requirante, als bewezen was aangenomen — voor een ontslag van rechtsvervolging wegens afwezigheid van alle schuld geen plaats meer was. (Vgl. Noyon-Langemeijer, deel Ⅰ, zesde druk, p. 44).

Het vierde cassatiemiddel, tenslotte, meen ik ook voor ondeugdelijk te moeten houden. Het miskent, dunkt mij, dat — zoals herhaaldelijk door Uwe Raad werd geleerd — art. 307 Sr. geen andere eis stelt, dan dat de den verd. als schuld aan te rekenen gedraging een der oorzaken van de dood — het door de wet niet gewilde gevolg — is (Vgl. bijv. HR 14–6–26 NJ 1926 p. 740 en met betrekking tot art. 308 Sr.: HR 24–3–24 NJ 1924 p. 735) en dat voor de aansprakelijkheid uit art. 307 Sr. (zoals ook in het door de geëerde raadsman van requirante genoemde arrest van Uwe Raad d.d. 21 dec. 1936 NJ 1937 No. 624 m. n. WP m.b.t. art. 308 Sr. werd overwogen) geenszins vereist is, dat de schuldige gedraging of het schuldige verzuim van den dader de enige gedraging of het enige verzuim zouden zijn, waaraan het door de wet gewraakte gevolg is te wijten. De hooggeleerde annotator van laatstgenoemd arrest betoogt, dat Uw college terecht het standpunt van het HMG (sententie van 8 febr. 1921 NJ 1921 p, 327 W. 10 685), dat indien tussen verdachtes verzuim en het gevolg een ander verzuim gelegen was het oorzakelijk verband tussen eerstgenoemd verzuim en het gevolg zou ontbreken, niet heeft gevolgd, terwijl ik met evenbedoelde annotator uit laatstgenoemd arrest van 21 dec. 1936 ook meen te mogen afleiden, dat — al is door Uw college voordien bij het arrest waarop door de geëerde pleiter voor requirante een beroep werd gedaan, te weten HR 14–11–1921 NJ 1922 p. 179 W. 10 842, overwogen, dat waar feitelijk was uitgemaakt dat het gevolg was ontstaan door de samenwerking van beider verdachten verzuim het Hof de verdachten terecht als mede-daders heeft aangemerkt — naar het oordeel van Uwe Raad een dergelijke samenwerking in beginsel niet behoeft te verhinderen, dat één der verdachten voor het plegen aansprakelijk gesteld zou kunnen worden.

In verband hiermede wil mij dan ook voorkomen, dat de aan het middel ten grondslag gelegde stelling, dat in het onderhavige geval — waarbij voor het toedienen van de injectie drie samenhangende handelingen van drie onderscheiden personen vereist waren, — indien er van culpa sprake was, er slechts medeplegen zou zijn kunnen worden aangenomen, onjuist is, en dat de Rb. uit de inhoud der gebezigde bewijsmiddelen — al volgt daaruit dat de fout van requirante eerst resulteerde in de dood van E. L. M. nadat zuster S. tweemaal een injectiespuit met de inhoud van het haar door requirante voorgehouden flesje (adrenalini hydrochloridum 1 = 1000) had gevuld en die inhoud door de chirurg met behulp dier spuiten in M. heeft ingespoten en dat er in zoverre sprake was van een zeker ‘teamwork’ — het bewezenverklaarde heeft kunnen afleiden en, zonder s. of v. t. van een der in het middel aangehaalde wetsartikelen, heeft kunnen vaststellen dat requirante het haar telastegelegde — in voege als in het vonnis weergegeven heeft begaan, welke beslissing impliceerde dat de dood van E. L. M. aan de schuld van requirante te wijten was, terwijl het Hof — eveneens zonder S of v. t. dier artikelen — het vonnis der Rb. in zoverre met overneming van gronden heeft kunnen bevestigen. Slechts laat zich opmerken, dat de aan het bewezenverklaarde gegeven qualificatie beter zou luiden: ‘aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn’, althans naar mij voorkomt.

In verband met het vorenstaande heb ik de eer te concluderen dat Uwe Raad het bestreden arrest, alsmede het daarbij bevestigde vonnis van de Rb., doch beide alleen met betrekking tot de aan het bewezenverklaarde gegeven qualificatie zal vernietigen, te dier zake rechtdoende krachtens art. 105 RO het bewezenverklaarde zal qualificeren als ‘aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn’ en het cassatieberoep voor het overige zal verwerpen.

Noot

Krachtens art. 359 Sv. moet de rechter gemotiveerd beslissen over verweren als bedoeld in art. 358. Indien echter de beschuldiging vervat in de telastelegging luidt dat de dood aan schuld te wijten is, dan is een beroep op afwezigheid van schuld een beroep op het niet bewezen zijn van het telastegelegde. De verklaring van de rechter, dat het telastegelegde wel bewezen is, impliceert het antwoord op het verweer.

De vraag waar het hier over ging was of aan de verpleegster een verwijt kon gemaakt worden van het aanreiken van een verkeerd flesje. Vandaar dat de rechter nader ging bepalen de kwaliteit van de oplettendheid die rechtens, in verband met de functie en de omstandigheden, mocht worden geëist. Het gaat hier dus om de schending van de bijzondere plichten van oplettendheid en zorgvuldigheid, die samenhangen met het beroep en het werk. Schending van deze plichten is eerst dan strafrechtelijk van belang als daaruit desastreuze gevolgen zijn voortgevloeid. De zin van de bestraffing van dit soort misdrijven kan nauwelijks gezocht worden in de beïnvloeding van de dader (het leed van de straf verzinkt in het niet tegenover het zelfverwijt voortvloeiende uit de gebeurtenissen zelf). Het gaat hier om de normdemonstratie tegenover de rechtsgenoten. Maar omdat de straftoemeting in onze strafrechtspraak is afgestemd op de schuld — de straf moet verdiend zijn — en bij die straftoemeting ook rekening wordt gehouden met de leed-consequenties die voor de dader reeds uit het feit zijn voortgevloeid, is de bepaling van de straf in zaken als deze uiteraard onbevredigend.

Arresten.eu

Vind alle relevante uitspraken en belanghebbende jurisprudentie van hogere en lagere rechters - onmisbaar voor de rechtenstudent en de professional

HR 19-02-1963, NJ 1963, 512 Verpleegster